Что такое периоды «включения» и «выключения»?
При длительном многолетнем течении болезни Паркинсона равномерный эффект этих препаратов нарушается. Уменьшение симптомов паркинсонизма начинается через 30‑60 минут после принятия препарата и длится на протяжении 2‑5 часов (этот период носит названия периода «включения»), после чего симптомы паркинсонизма снова нарастают и двигательная активность нарушается (наступает период «выключения») до тех пор, пока не начнется действие следующей порции леводопы. На фоне действия препарата могут наблюдаться непроизвольные избыточные движения в мышцах лица, верхних и нижних конечностей, шеи и туловища. Причём следует отметить, что подобные колебания самочувствия (или флуктуация симптомов) могут начаться не только после длительного приема препаратов леводопы, но и вскоре после его начала. Это происходит в том случае, если болезнь длится долго, и препараты леводопы были назначены с опозданием.
В настоящее время считается установленным, что колебание симптомов на фоне лечения препаратами леводопы определяется продолжительностью самого заболевания, то есть выраженностью дегенеративного процесса. Из чего следует, что неоправданно позднее начало приема леводопы не позволяет полностью раскрыть потенциал этой группы лекарств и ухудшает качество жизни пациента.
Появление флуктуации симптомов свидетельствует о необходимости коррекции противопаркинсонической терапии, которая должна проводиться только после консультации врача и под его контролем. Как правило, рекомендуется увеличение кратности приема при сохранении разовой дозы или наоборот увеличение разовой дозы при постоянной частоте приема, добавление или изменение режима приема препаратов других групп (рассмотрены далее), если пациент их еще не принимает.
Надо помнить, что самостоятельное изменение дозы препаратов леводопы недопустимо. Быстрое наращивание дозы или же ее снижение чреваты развитием осложнений и в настоящем, и в будущем, затрудняют подбор адекватной терапии и обеспечения качества жизни пациента.
Сиюминутная выгода сегодня может обернуться осложнениями завтра!
Агонисты дофаминовых рецепторов («помощники» дофамина) (пирибедил (Проноран), прамипексол (Мирапекс), ропинерол (РеквипМодутаб, Синдранол), ротиготин (Ньюпро)) и амантадины (ПК-Мерц, Мидантан) – две активно используемые для коррекции симптомов паркинсонизма группы препаратов. Они не превращаются в дофамин, но усиливают его действие, причем это касается как своего собственного дофамина, так и синтезированного из лекарственной леводопы. В начале лечения эффективность этих препаратов сопоставима с эффективностью леводопы, особенно у пациентов более молодого возраста, и в настоящее время начинать лечение пациентов с болезнью Паркинсона в возрасте до 65 лет принято с препаратов этих групп. В дальнейшем, при назначении леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов и амантадины используются для усиления эффективности препаратов леводопы, для коррекции флюктуации симптомов на фоне их приема, позволяют отдалить начало этих флюктуаций. Кроме того, амантадины могут уменьшать выраженность насильственных движений (дискинезий) при их появлении во время периодов «включения». Кратность приема препаратов составляет от 3 до 5 раз в сутки. При приеме этих препаратов также возможны побочные явления: тошнота, рвота, боли в области желудка, снижение артериального давления, отеки голеней и стоп, крайне редко – галлюцинации, при приеме амантадинов возможно также появление мраморности кожи, отеков голеней и стоп. Медленная и постепенная титрация позволяет избегать большинства этих побочных явлений так же, как и при назначении леводопы. Причем при назначении этих групп препаратов титрация должна быть еще более медленной. Происхождение тошноты аналогично ситуации с назначением леводопы, причём тошнота при назначении агонистов дофаминовых рецепторов может быть выражена больше и встречается чаще. Для ее уменьшения также используется домперидон (Мотилиум) 1‑2 таблетки за 30 минут до еды в течение 7‑14 дней. Появление галлюцинаций – знак для снижения дозы или постепенной отмены препаратов данных групп.
Ингибиторы («блокаторы») МАО типа В (разагилин (Азилект)) и ингибиторы КОМТ (энтакапон) – это препараты, увеличивающие количество дофамина в организме за счет торможения распада дофамина или леводопы (МАО и КОМТ – это вещества, разрушающие дофамин или леводопу). Разагилин (Азилект) может использоваться в начале лечения при легко выраженных симптомах паркинсонизма изолированно или в комбинации с агонистами дофаминовых рецепторов и/или амантадинами, а на более выраженных стадиях заболевания вместе с препаратами леводопы для усиления и удлинения их действия с целью коррекции флуктуаций симптомов. Удобен однократный режим приема препарата.
Энтакапон используются вместе с каждой дозой леводопы для усиления и удлинения ее эффекта, также с целью уменьшения выраженности флуктуации симптомов. Препарат Сталево – трехкомпонентный препарат, включающий в себя леводопу, карбидопу и энтакапон (таблетки с содержанием 50 мг, 100 мг и 150 мг леводопы), позволяющий эффективно уменьшать выраженность флуктуаций. При необходимости добавления к лечению энтакапона производится замена двухкомпонентных препаратов леводопы на Сталево с сохранением (иногда даже с небольшим уменьшением дозы леводопы). Кроме того, Сталево может использоваться до появления флуктуаций для уменьшения выраженности ночной или утренней гипокинезии, то есть нарастания симптомов паркинсонизма в ночное или утреннее время. В этом случае препарат назначается однократно перед сном. Формы леводопы с замедленным высвобождением, которые ранее использовались для уменьшения ночных и утренних симптомов, в настоящее время малодоступны, что делает Сталево в данной ситуации препаратом выбора. Нежелательные явления сходны с таковыми при использовании других препаратов: тошнота, рвота (редко), дискинезии, редко – галлюцинации.
Препараты из группы холинолитиков: тригексифенидил (Циклодол), бипериден (Акинетон) в настоящее время используются крайне редко, только при выраженном дрожании, не уменьшающемся на фоне лекарственных средств из других групп. Это объясняется выраженными побочными явлениями при их приеме: нарушение зрения, запоры, спутанность сознания, а главное, выраженные нарушения памяти при длительном приеме этих препаратов.
Из материалов брошюры А.А. Тимофеевой «Как жить с болезнью Паркинсона. Пособие для пациентов с болезнью Паркинсона и их родственников». Копирование возможно только с разрешения автора.