- Введение дуодопы (геля, содержащего леводопу и карбидопу) в кишечник.
- Этот метод предназначен для лечения пациентов длительно, в течение нескольких лет, страдающих болезнью Паркинсона, у которых имеются выраженные флуктуации (колебания) самочувствия в течение дня, связанные с приемом противопаркинсонических препаратов, прежде всего, препаратов леводопы. Этот метод показан тем, у кого препараты леводопы по-прежнему эффективны, то есть через 30-40 мин, а иногда через час, после приема препаратов леводопы, все симптомы паркинсонизма уменьшаются: исчезает или значительно уменьшается замедленность, проходит скованность, уменьшается или исчезает дрожание, пациент может быстрее и увереннее двигаться, может исчезнуть шарканье, появиться отмашка руками при ходьбе. Этот период обозначается как период «включения». Как правило, сохраняются нарушения равновесия, но и они становятся менее выраженными. Однако период улучшения длится не более 1-2 часов и часто сопровождается избыточными непроизвольными движениями в мышцах лица, шеи, туловища и конечностей (насильственные жевательные движения, вытягивание губ в трубочку, «пританцовывание», размахивание руками, повороты туловища в разные стороны и другие), которые могут длится от нескольких минут до 2 часов. Эти насильственные движения, называемые дискинезиями, нарушают устойчивость пациента и поддержание им равновесия, несмотря на период «включение».По окончании действия препарата наблюдается резкое нарастание всех симптомов паркинсонизма: замедленности, скованности, дрожания, усиливается неустойчивость – возникает период «выключения». Дальнейшее наращивание дозы противопаркинсонических препаратов не приводит к улучшению, поскольку усиливаются дискинезии, а удлинение периода «включения» оказывается минимальным.
Временная связь флуктуации симптомов с леводопой создаёт ощущение ее вины в развитии этого процесса. Но сейчас хорошо известно, что причина такой клинической картины болезни Паркинсона – само заболевание, которое длится в течение многих лет. Мы не можем повернуть заболевание вспять, но мы можем улучшить всасывание леводопы в кишечнике. Дело в том, что леводопа очень «капризна»: всасывается только в определенном участке кишечника (в тонкой кишке) и только в отсутствии белков пищи. Если эти условия не соблюдены – а это часто бывает, поскольку перистальтика желудка и кишечника при болезни Паркинсона часто страдает – леводопа минует место всасывания и выходит из организма неизмененной. Ничего плохого не происходит, но и ничего хорошего тоже. Именно с этим часто связаны периоды «невключения» после разовой дозы или ее отложенного «включения», очень короткие периоды «включения».
Оказалось, что если подвести раствор с леводопой к месту всасывания и обеспечить постоянную его подачу с помощью электронной помпы, то всасывание становится равномерным, перестает зависеть от приема пищи. Конечно, это происходит не сразу, нужную дозу надо подобрать исходя из дозы леводопы, принимаемой пациентом в таблетках, и его самочувствия. На это уходит несколько дней, после чего самочувствие пациента значительно, а иногда и драматически, улучшается: исчезают периоды «выключения», более редкими и менее выраженными становятся дискинезии.
В чем заключается этот метод? Как подвести леводопу к месту всасывания?
Этот процесс состоит из 2 этапов: пробного и основного. Сначала через носовой ход в желудок вводится назогастроеюнальный зонд – тонкая трубочка диаметром около 4 мм. Эта трубочка под контролем эндоскопа (аппарат, который используется при фиброгастроскопии) вводится в нужный отдел кишечника, и по ней начинается доставка леводопы к месту всасывания. Самочувствие пациента выравнивается, в течение нескольких дней подбирается нужная доза леводопы. Далее начинается основной период. Поскольку длительное использование зонда, введенного через нос, невозможно, пациенту под анестезией накладывается гастростома (аналогично той, которую накладывают для питания пациентам, которые не могут глотать), то есть маленькое, соответствующее диаметру трубки, отверстие в брюшной стенке и стенке желудка, через которое вводят уже постоянную трубочку для подачи препарата к месту всасывания. Если требуется, повторно подбирается требуемая доза леводопы, которая подается постоянно с помощью помпы. Помпа небольшого размера (примерно 15Х8Х2см), нетяжелая, к ней крепится кассета с препаратов.
Конечно, этот метод является инвазивным, хирургическим, требует от пациента и его близких промывания трубок, ведущих в желудок, обработки места стомы, соблюдения определенной осторожности с учетом ношения помпы. Вокруг стомы могут развиться небольшие грануляции, но они постепенно уплотняются и перестают беспокоить пациента. Но наряду с этим пациент, длительно страдавший от выраженных колебаний самочувствия на фоне лечения леводопой, вынужденный строго соблюдать график приема пищи, не имеющий достаточного времени для личной гигиены, выполнения домашних дел, занятий хобби, получает стабильную компенсацию симптомов в течение суток, способность к самообслуживанию и самостоятельность.
Положительный эффект от лечения превышает неудобства, это подтверждает опыт нескольких десятках стран мира, в которых пациенты находятся на лечении интестинальным гелем с леводопой/карбидопой на протяжении 10 и более лет. Фраза о том, что этот метод дарит пациенту, длительно страдающему болезнью Паркинсона, вторую жизнь, не является преувеличением. Мы сами были свидетелями этого, в течение 12 лет участвуя в исследовании препарата в нашей стране. Ни один из пациентов не захотел выйти из исследования, ни один не пожалел о том, что в него включился. Конечно, инвазивность метода требует аккуратности, терпения и внимания от самого пациента и его близких, но пациенты с болезнью Паркинсона умеют преодолевать трудности, терпеливо относиться к ежедневным рутинным обязанностям и радоваться новому дню, который приносит облегчение.
В 2021 году в Санкт-Петербурге впервые в России этот метод стал доступен пациентам в рамках рутинной практики. И мы надеемся, что многолетний опыт лечения пациентов с длительно текущей болезнью Паркинсона с помощью интестинального геля с леводопой/карбидопой будет реализован и поможет сегодняшним пациентам обрести свою новую жизнь.
2. Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона всегда является только вспомогательным методом лечения. Болезнь Паркинсона невозможно удалить хирургическим путем как лечат, например, аппендицит, потому что болезнь Паркинсона – это болезнь дефицита, точнее, дефицита дофамина, а нельзя удалить то, чего и так не хватает. Поэтому нейрохирургические методы лечения используются, когда эффективность основных принимаемых препаратов становится недостаточной, а дальнейшее увеличение дозы или добавление нового препарата невозможно из-за нарастания побочных явлений, например, выраженных лекарственных дискинезий или появления других побочных эффектов (снижение давления, галлюцинации). Проведение хирургического вмешательства не избавляет от необходимости принимать противопаркинсонические препараты, но может позволить уменьшить их дозу с сохранением или даже увеличением эффекта.
Принятие решения о необходимости проведения нейрохирургического лечения принимают совместно Ваш врач и нейрохирург-консультант. Существует два основных метода оперативных вмешательств: разрушающие стереотаксические операции (роль скальпеля могут выполнять низкие температуры – криохирургия или радиоволны – гамма-нож) или имплантация электродов в подкорковые образования головного мозга с последующей стимуляцией их электрическим током – глубинная стимуляция мозга. В настоящее время из них наиболее предпочтительным методом является глубинная стимуляция мозга, будучи более эффективной и безопасной. Аккуратный и регулярный прием препаратов должен продолжаться и после хирургического лечения с изменением схемы их приема с учетом проведенной операции.
Показанием к глубинной стимуляции мозга является классическая болезнь Паркинсона с ярко выраженной реакцией на леводопу (уменьшение выраженности симптомов на фоне действия леводопы не менее чем в 2 раза) на этапе выраженной флуктуации симптомов, которая не может быть адекватно откорректирована таблетированными препаратами. Если эффективность противопаркинсонических средств низкая (при атипичном, например, сосудистом паркинсонизме), то и нейрохирургическое лечение не показано, поскольку будет неэффективным.
Из материалов брошюры А.А. Тимофеевой «Как жить с болезнью Паркинсона. Пособие для пациентов с болезнью Паркинсона и их родственников». Копирование возможно только с разрешения автора.